ワークシート(印刷用)
各章の本文にあるワークシートを、書き込みやすい形にしました。制度や数値は本の確認日(2026年10月28日)時点の説明です。使う前に公式案内も確かめてください。
第1章 希望・動作・環境・意思を分ける
| 項目 |
記入欄 |
| 本人の希望 |
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| できる動作 |
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| 環境 |
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| 今はしない意思 |
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| 支援案 |
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第2章 統計と制度の区分を整理する
| 項目 |
記入欄 |
| 統計の名称・基準日 |
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| 分母 |
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| 分子 |
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| 高齢化率 |
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| 第1号被保険者 |
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| 第2号被保険者 |
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| 給付の条件 |
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| 自己負担割合 |
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第3章 訪問場面を整理する
| 項目 |
記入欄 |
| 時刻・場所 |
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| 見たこと |
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| 本人の言葉 |
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| 未確認のこと |
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| 安全確認 |
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| 次の行動・報告先 |
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第4章 ICFと事実・未確認・連絡を整理する
| 項目 |
記入欄 |
| 心身機能 |
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| 活動 |
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| 参加 |
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| 環境 |
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| 見聞きした事実 |
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| 未確認のこと |
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| 次の連絡・行動 |
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第5章 進路の確認カード
| 項目 |
記入欄 |
| 資格ルート |
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| 対象年度・試験回 |
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| 受験資格 |
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| 必要書類 |
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| 申込方法・期限 |
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| 公式の確認先 |
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| 在留制度名と確認事項 |
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第6章 聴く・尋ねる・確かめる
| 項目 |
記入欄 |
| 相手の発話 |
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| 質問 |
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| 返答を待つ工夫 |
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| 復唱する言葉 |
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| まだ分からないこと |
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| 必要な連絡 |
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第7章 立ち上がり前の確認メモ
| 項目 |
記入欄 |
| 本人の言葉 |
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| 本人の希望(未確認ならその旨) |
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| 周囲の環境 |
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| 用具・応援の確認 |
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| 職場手順・相談先 |
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| 次の行動 |
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第8章 申し送りを組み立てる
| 項目 |
記入欄 |
| 結論・依頼 |
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| 時刻・場所 |
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| 観察事実・本人の言葉 |
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| 対応 |
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| 結果 |
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| 報告先・時刻 |
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| 未確認点 |
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| 自分の考え(事実と分ける) |
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第9章 感染予防とヒヤリハットの確認メモ
| 項目 |
記入欄 |
| 標準予防策の基本 |
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| 必要時に加える対策 |
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| ケースから分かる事実 |
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| 未確認のこと |
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| 安全確保 |
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| 報告・記録・環境確認 |
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第10章 相談・振り返りメモ
| 項目 |
記入欄 |
| 本人の言葉 |
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| 観察事実 |
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| 未確認点 |
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| 意見の違い |
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| 相談相手・次の行動 |
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| 自分の状態・今できる行動 |
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| 相談先・確認日 |
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| 次に学ぶこと・振り返る日 |
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この付録のアドレス:https://bansho-chiraku.com/furoku/kaigo/